Diagnóstico de Epilepsia por medio de Neuroimagen

El diagnóstico de Epilepsia se basa en las manifestaciones clínicas descritas previamente y en los estudios de laboratorio, genéticos, de neuroimagen y neurofisiológicos.

Se utilizan en el abordaje diagnóstico de CP para la localización de lesiones epileptogénicas. Incluyen la tomografía axial computarizada (TAC), la imagen de resonancia magnética (IRM), la tomografía por emisión de fotón único (SPECT por sus siglas en inglés) y la tomografía por emisión de positrones (PET por sus siglas en inglés).

TAC:
Tiene la ventaja de ser ampliamente disponible y ser un estudio útil para la detección de calcificaciones cerebrales que pueden ser presentadas en neurocisticercosis, neoplasias cerebrales (ej. oligodendrogliomas), síndrome de Sturge-Weber (calcificaciones occipitales), etc.

IRM:
Es un mejor estudio de imagen que la TAC ya que identifica lesiones epileptogéncas en el 80% de los casos, aunque debe tomarse en cuenta que la presencia de una lesión en neuroimagen no implica que esa sea la zona epileptogénica. Son de especialidad utilidad las secuencias T1, T2 y FLAIR en cortes coronales para identificar alteraciones hipocampales. La principal utilidad de la IRM es la identificación de neoplasias, trastornos del desarrollo cortical como displasias corticales, esclerosis mesial temporal –EMT-, lesiones por TCE, lesiones vasculares (malformación arterio-venosa, angioma cavernoso), alteraciones secundarias a neuroinfecciones y enfermedades autoinmunes (encefalitis límbica y la enfermedad de Kozhevnikov-Rasmussen), estado epiléptico no convulsivos (restricción de señal en la secuencia de difusión). Así mismo la IRM se utiliza como una guía para la colocación de electrodos intracerebrales. Existen técnicas especiales de IRM como la volumetría, relaxometría T2, esprectoscopia que pueden ayudar en la determinación de anormalidades en áreas focales como es el caso de la EMT. La tractografía y la IRM funcional se utilizan en la planeación quirúrgica, para evitar lesionar áreas elocuentes relacionadas con la memoria, el lenguaje y la motricidad.

SPECT:
Es un método que determina la perfusión cerebral. En el periodo interictal, la zona epileptogénica muestra hipoperfusión, mientras lo contrario es visto en el periodo ictal. Tiene la desventaja de tener una resolución espacial menor que la PET y en el caso del SPECT ictal de tener que administrarse el radiofármaco en los primeros 40 segundos del inicio ictal. En la actualidad de investiga sobre el uso de nuevos radiofármacos como el 125Iiomazenil (útil en EMT). El sistema SISCOM (por sus siglas en inglés) consiste en el co-registro de la SPECT con la IRM, lo cual da una mayor tasa de localización de la zona epileptogénica.

PET:
Determina el consumo cerebral de glucosa. En el periodo interctal la zona epileptogénica presenta hipometabolismo. Tiene una mejor resolución espacial que la SPECT pero se necesita inmovilidad del paciente durante la adquisión de la imagen, de ahí la dificultad de su realización en el periodo ictal, durante el cual se presentaría hipermetabolismo en la zona epileptogénica. En la actualidad están bajo investigación nuevos radiofármacos como: el 11-C-Flumazenil (marcador de receptores GABA, útil en EMT), carfentanil (marcador de receptores opioides y alfa-metil-triptofano (útil en la detencción de tuberes en Esclerosis tuberosa).

Diagnóstico de epilepsia por medio de estudios neurofisiológicos

Los estudios de neurofisiología utilizados en el abordaje diagnóstica de la epilepsia incluyen el EEG interictal, el videoelectroencefalograma (videoEEG) ictal, la magnetoelectroencefalografía (MEG) y la electrocorticografía (ECoG).

EEG:
El EEG interctal se utiliza para confirmar el diagnóstico de epilepsia y para clasificar las crisis epilépticas. El EEG ambulatorio es una modalidad que permite el registro del EEG durante las actividades cotidianas del paciente. La actividad epileptiforme puede manifestarse por paroxismos de puntas, polipuntas, ondas agudas o de complejos punta-onda lenta o bien onda aguda-onda lenta que se localiza de manera focal (CP/CF) o difusa (CG). Debe tomarse en cuenta que un EEG anormal no necesariamente excluye o confirma el diagnóstico de epilepsia ya que en un estudio de 6,497 personas sanas se encontró actividad epileptiforme en el 2.2% (Zivin L & Marsan CA, 1968) mientras que en 1201 EEGs de 429 pacientes adultos con epilepsia de reciente inicio se encontró que el primer EEG es anormal en el 50-55% de los casos, pero que con estudios seriados, este porcentaje se eleva al 92% al llegar a cuatro estudios de EEG (Salinski M et al, 1987). El EEG interictal puede mostrar patrones característicos de ciertos tipo de epilepsia y síndromes electroclínicos. Ejemplo de ellos son la presencia de punta onda de 3Hz en ausencias típicas, punta onda y puntas, polipunta onda de 4-6Hz y fotosensibilidad en epilepsias mioclónicas, punta-onda de 1.5-2.5Hz en las CTCG, disminución súbita del voltaje con aparición de actividad rítmica(casi siempre a =10Hz) de distribución generalizada seguida de ritmos lentos asincrónicos irregulares en las crisis tónicas, complejos de polipunta-onda lenta, atenuación del voltaje del ritmo de fondo y en ocasiones brotes de puntas o de actividad rápida generalizada en crisis atónicas, hipsarritmia con ondas agudas, puntas, ondas lentas todas de alto voltaje desorganizadas, no reactivas en Síndrome de West, brote-supresión en el síndrome de Ohtahara, puntas, ondas agudas y punta-onda localizadas y ondas lentas focales en CP/CF, etc.

VideoEEG:
el videoEEG prolongado permite el registro ictal para determinar la zona epileptogénica primaria. También permite el determinar el momento de la inyección del radiofármaco en la SPECT ictal y el registro de la actividad eléctrica obtenida a través de electrodos subdurales y profundos (estéreoEEG). Así mismo puede ayudar en realizar el diagnóstico diferencial con trastornos del movimiento y crisis no epilépticas psicogénicas, entre otras.

MEG:
Es un método aún no disponible en nuestro país mediante el cual se pueden detectar los campos magnéticos de las neuronas cerebrales. Tiene ventajas sobre el EEG de contar con una mayor resolución temporal, detecta la actividad magnética en la profundidad de los surcos del encéfalo (por la orientación tangencial de los campos generados) y permite el registro de regiones profundas del encéfalo. ECoG: es un estudio mediante el cual se obtiene el registro de la actividad eléctrica cerebral de forma directa durante la cirugía de epilepsia ayudando así a la decisión del sitio de resección durante este procedimiento.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de epilepsia debe hacerse con crisis no epilépticas psicogénicas, trastorno generalizado de ansiedad, síncope cardiaco y vasovagal (incluyendo el síncope convulsivo), migraña, EVC, trastornos del movimiento, trastornos tóxico-metabólicos (hipoglucemia, intoxicación alcohólica), trastornos del dormir (narcolepsia y parasomnias), entre otras.

Diagnóstico de Epilepsia

La epilepsia incluye una serie de complejos trastornos cerebrales crónicos que se caracterizan por crisis recurrentes no provocadas por elementos exteriores, que tienen una gran variedad de causas y, tienen una manifestación clínica y paraclínica. No se considera como epilepsia un caso de crisis secundarias a razón de una intoxicación o supresión alcohólica o por drogas, o a un paciente con crisis por insuficiencia renal, trastornos metabólicos, terapia de electro convulsión, crisis febriles, etc. La presencia de una crisis epiléptica no necesariamente significa que una persona tiene epilepsia.

Para el diagnóstico de epilepsia se requiere:

  • Conocer los antecedentes médicos personales y familiares
  • Realizar análisis de la actividad neuronal por medio de un Electroencefalograma (EEG), este es el análisis más útil para el diagnóstico de epilepsia.
  • Medir la densidad de los tejidos cerebrales por medio de una Tomografía Axial Computarizada para identificar si existen hemorragias, calcificaciones, inflamaciones o alteraciones en las meninges, vasos sanguíneos o en el líquido cefalorraquídeo.
  • isualizar la integridad del cerebro por medio de una Resonancia Magnética (análisis de imagen de mejor calidad que la Tomografía Axial Computarizada).
  • Durante el embarazo se puede estudiar el cerebro en su etapa de formación por medio de una Ultrasonografía (USG), por medio de este análisis podemos distinguir los depósitos, malformaciones o cambios cerebrales del feto en casos de epilepsia de alguno de los padres.
  • El Magneto Encefalograma o MEG, que es un análisis complementario del EEG, consiste en registrar los campos magnéticos de la actividad cerebral para detectar los focos epilépticos que el EEG no registra.

Electroencefalograma o “EEG”

El análisis más utilizado por los médicos en el diagnóstico de epilepsia es el EEG o Electroencefalograma, que consiste en un registro de la actividad eléctrica del cerebro.
El EEG o Electroencefalograma es un electro diagnostico nacido de una investigación concreta de registrar la actividad eléctrica del cerebro en pacientes epilépticos de forma no invasiva y no dolorosa en condiciones basales de reposo, en vigilia o durante el sueño, así como durante diversas activaciones como hiperpnea (aumento en el aire ventilado durante la respiración) y estimulación luminosa intermitente.
El científico Hans Berger considerado el padre de la Encefalografía y precursor de Electroencefalograma, fue la primera persona en aplicar sus estudios en seres humanos. Basándo las investigaciones sobre la lateralización de funciones cerebrales imaginó que podían detectarse si se instalaban electrodos sobre el cuero cabelludo instalados en galvanómetro. En su primera prueba con autorización de una persona detectó el galvanómetro detectaba la producción eléctrica oscilante del paciente.
Actualmente el Electroencefalograma – EEG se efectúa con dispositivos adecuados que registran ondas cerebrales a través de electrodos que registran la actividad de la población neuronal que se encuentran por debajo de ellos. A través del registro de ondas el EEG se puede identificar el ritmo cerebral en estado de vigilia y en el sueño.
En el caso de epilepsia, con el Electroencefalograma (EEG) se puede identificar incrementos o enlentecimientos en la frecuencia y en la amplitud de la señal, lo cual ayuda a localizar el área de inicio o las áreas de propagación de la epilepsia.
A través de un Electroencefalograma EEG se puede cuantificar el inicio y/o extensión de la epilepsia.

Métodos de activación del Electroencefalograma o EEG son:

  • Hiperpnea. Se le pide al paciente que hiperventile durante 3 minutos como mínimo para verificar si existen cambios en el flujo sanguíneo cerebral
  • Estimulación luminosa intermitente. Pueden utilizarse lámparas luminosas a pocos centímetros del paciente, luz ambiente mínima, imágenes en flash, etc. Esta exposición visual se realiza con los ojos abiertos y cerrados.
  • Estimulación visual. Exposición a diferentes patrones geométricos con puntos de fijación central.
  • Estimulación auditiva. Estimulación cerebral por medio de sonidos, lectura en voz alta o silencio
  • Estimulación somestésica. El Electroencefalograma aplica elementos de sensación al tacto: calor, frío, vibración, etc.
  • Estimulación nociceptiva. Reacciones a través del dolor superficial.
  • Activación mediante el sueño. Idealmente todo Electroencefalograma o EEG debe incluir un periodo de sueño o de privación de sueño, ésta puede aumentar la probabilidad de crisis convulsivas y ausencias, por lo que muchas veces se pide un día previo al EEG el paciente duerma menos para aumentar la efectividad del análisis.

El EEG suele ser realizado durante las primeras horas de la mañana ya que cuando los registros se realizan justo al despertar  hay más probabilidades de observar episodios de ausencia, los efectos son más evidentes en los tipos de crisis convulsiva que suelen ocurrir al despertar. En ocasiones, provocar despertares bruscos a las personas con epilepsia facilita el registro de periodos de ausencia y de crisis convulsivas.
Las técnicas de activación del Electroencefalograma (EEG) son elementos fundamentales para el registro de la actividad eléctrica cerebral, por lo que deben realizarse correctamente y con la total cooperación del paciente.

Magnetoencefalografía

La Magnetoencefalografía o MEG es una técnica de Neuroimagen que brinda una resolución temporal excelente y una buena resolución espacial permitiendo un análisis directo de la función cerebral.
Los primeros registros de Magnetoencefalografía se realizaron hace más de 30 años, pero el mayor desarrollo de la técnica ha sido durante los últimos 10 años. En la actualidad se cuenta con sistemas de hasta 300 canales de registro con una precisión altísima que está potenciando su uso en el diagnóstico de la epilepsia.

La actividad cerebral que genera el Electroencefalograma (EEG) y la Magnetoencefalografía (MEG) están relacionados, pero el registro EEG refleja la actividad que generan las corrientes extracelulares, mientras que la MEG refleja los campos magnéticos que originan las corrientes intracelulares. Esta pequeña diferencia otorga ciertas ventajas a la MEG de las cuales, la principal consiste en que los campos magnéticos no se afectan al atravesar el cráneo o las meninges, por lo que analizar la señal eléctrica cerebral es mucho más sencillo.

La capacidad de la MEG en la delimitación del área de origen de la epilepsia y sus vías de propagación se ha confirmado en diferentes estudios en los que se avala el papel de la MEG en la diferenciación de la actividad epileptiforme de la colocación de electrodos intracraneales o subdurales. Además los hallazgos de la MEG pueden complementarse con los del EEG o con otros sistemas de imagen (Tomografías o Resonancia Magnética), mejorando la focalización y facilitando la creación de mapas que se pueden aplicar para una “Neuronavegación” en caso de cirugía.

En los últimos años se ha comparado los resultados de la MEG con los obtenidos mediante registros con electrodos intracraneales y superficiales. En un análisis de 58 pacientes intervenidos en un programa de cirugía de epilepsia, la MEG se consideró el método diagnóstico más eficaz después del estudio con electrodos intracraneales. En otro estudio se analizaron los resultados de la MEG en 455 pacientes donde se verificó que la MED encontraba el foco epiléptico de forma correcta hasta en un 89% de los 131 casos sometidos a cirugía. Gracias a estos estudios se deduce que la MEG puede ayudar en la selección de los candidatos a cirugía, así como en una colocación más precisa de los electrodos intracraneales.

La MEG ha sido considerada de mayor utilidad en la epilepsia extratemporal, pero los avances en la técnica de registro y análisis de la señal han permitido el estudio de estructuras corticales más profundas como el hipocampo. Ya que la MEG es inocua se ha evaluado su capacidad en la delimitación de las áreas corticales que deben preservarse durante la cirugía, así como de las funciones de la corteza cerebral, la dominancia hemisférica del lenguaje, así como de las áreas sensoriales y motoras.

A pesar de que el uso de la MEG no es muy extenso (debido principalmente a su elevado costo económico) los registros MEG pueden resultar muy interesantes, sobre todo en los casos de epilepsia refractaria. La combinación de los datos que aporta el EEG con los de la MEG pueden aportar información muy valiosa sobre la correcta localización del foco de origen de la epilepsia, la delimitación de las áreas corticales elocuentes de forma no invasiva y la selección de candidatos a cirugía.